Lapor Olahraga Disabilitas

Data Olahraga Disabilitas

Nama Lengkap

No Identitas/NIK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor Handphone

Email

Kecamatan

Alamat

Cabang Olahraga

Foto Diri

Upload Sertifikat/Piagam *(Format PDF)

Kejuaraan *jika ada

Keterangan *tambahan

Jumlah Medali Emas *jika ada

Jumlah Medali Perak *jika ada

Jumlah Medali Perunggu *jika ada

Data Pelapor

Nama Pelapor

No. Telp / WA Pelapor

Foto KTP Pelapor

Alamat Pelapor